從“亮家底”到“强賦能”，從“單向發佈”到“多方共治”，醫保數據發佈工作正經歷深刻變革。 2024年以來，國家醫保局系統梳理形成涵蓋基金運行、支付方式、醫療機構服務等指標體系，依託全國統一醫保資訊平臺建立醫保數據工作組功能模組，為各地數據規範化發佈奠定基礎。 各地醫保部門積極探索，將AI智慧體、病種畫像、穿透式分析等數智科技深度融入實踐，走出一條數據驅動、多方協同、精准賦能的醫保治理新路徑。 截至目前，全國統籌地區基本完成2025年清算後的數據發佈工作（具體發佈情况附後）。

 

標準引領，統一全國數據“度量衡”

 

2026年國家醫保局在總結地方實踐基礎上，持續聚焦“錢”“效”“錯”陞級數據發佈指標體系，形成9大類56項覈心名額，覆蓋基金收支、基金結餘、支付方式、醫療機構服務情况等多個維度。 指標體系既注重宏觀運行“全景呈現”，又強調微觀醫療行為“精准透視”。 例如時間消耗指數、費用消耗指數等效率名額，能直觀反映醫療資源使用效率； 門診住院人次比、醫保外費用占比等重點名額，可有效監測异常行為。 各地依託這一標準框架，結合本地實際開展數據應用，實現“全國一盤棋、地方有特色”。

 

數智支撐，地方實踐搭建數智賦能新場景

 

（一）陝西榆林：AI智慧體全流程嵌入，構建三層遞進發佈體系

 

2026年5月，榆林市實現AI智慧體全流程嵌入醫保數據發佈，構建“常規名額播報一政策專題解讀一病種診療分析”三層體系。 創新運用AI數據智慧體，從全市到醫院、從科室到病組，聚焦結餘留用、中醫傾斜、特例單議、數據賦能四類專題開展多層級穿透分析。 以腦梗死為例，智慧體對比靜脈溶栓、機械取栓、支架三種常見治療管道，發現本地2025年腦梗死患者中，靜脈溶栓及取栓治療率僅為3.31%，診療結構呈現重介入、輕溶栓，重手術、輕基礎急救的情况。 此外，開展心力衰竭、呼吸衰竭、蜂窩織炎、腦性癱瘓及冠脈支架植入等5個病種專題分析，精准鎖定5家醫院408例异常病例、涉及醫療費236.57萬元，發現檢查缺失、無指征檢查、高套分組等异常行為，真正實現數據從“看得見”到“用得上”。

 

（二）黑龍江哈爾濱：病種畫像+AI智慧體，構建全鏈條閉環監管體系

 

哈爾濱市以病種分析智慧體為覈心，打造“病種畫像+AI智慧體”全鏈條智慧監管體系，形成“定位—分析—處理—跟踪”閉環。 一是智慧掃描。 圍繞結算量大、發病率高等維度遴選10個重點病種，依託大數據和AI開展智慧篩查，累計識別高頻問題項目237項、高頻遺漏項目89類。 二是精准識別。 運用大模型對高編高套、低標收治、過度診療等异常行為進行智慧定性與研判，實現提前預警、及時約談，識別疑點問題涉及醫療費用約202萬元。 三是動態追跡。 對典型病種的費用結構與診療行為深度分析，推動監管視角從“基金支付了多少”向“為什麼支付、支付是否合理”轉變。 同時建立“月告知、季公佈、年通報”常態化迴響機制，以“DRG病種診斷書”形式推送至醫療機構，持續跟踪改進，實現從“一次發佈”到“持續跟踪”的跨越。

 

（三）遼寧大連：醫共體穿透分析，精准導航基層發展

 

大連醫保數據發佈工作持續反覆運算，從早期“亮家底”發展為覆蓋全市數據、專科橫向對比、機构深度剖析的數智賦能體系。 資料顯示，醫共體收治病例以常見病、基礎病為主，轄區居民就診占比較高，與區域羣衆需求相契合； 同時反映出參保人員及相關病組向醫共體外外流情况，為補齊服務短板提供參攷。 數據穿透至MDC-ADRG-DRGs，清晰展示費用結構、病組結構、例均成本等名額，以及部分機构檢查費、化驗費等單項名額與平均值間的差异，為醫療機構優化費用結構、改進存在問題提供精准導航。

 

多點開花，全國醫保數據發佈持續深化

 

全國各地醫保部門以國家參攷指標體系為指引，積極創新。 如江蘇南京打造“醫保高鐵”資訊數據平臺，率先使用國家2026版底稿名額進行醫保數據發佈，同時邀請兄弟都市觀摩學習，實現“一幫一、一對紅”； 安徽蚌埠充分發揮財經類院校資料分析能力，探索醫保數據發佈工作中“政校合作、研用結合、數據驅動、改革聯動”，2025年度清算完成後數據發佈委託安徽省財經大學開展病種專題分析； 四川成都、眉山、廣元等地開展定向數據發佈，精准“亮家底”，全國形成“一盤棋、百花齊放”的生動局面。

 

從AI全流程嵌入到病種畫像閉環監管再到醫共體穿透式分析，實踐證明，醫保數據發佈不僅是“亮家底”的公開透明，更是“强賦能”的精准治理； 既是事後迴響，也是事前預警和事中引導。 醫保、醫療、醫藥同屬一個生態圈，唯有資料共用、資訊互通、行動同向，方能實現多方共贏。